Prehlásenie
stavebného dozora (kvalifikovanej osoby) o vykonávaní  stavebného dozoru nad stavbou, ktorú bude stavebník  uskutočňovať  svojpomocne
Podpísaný:	
Bytom:	
Týmto prehlasujem, že budem vykonávať stavebný dozor pri uskutočňovaní stavby ........................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................

Dátum

Pre stavebníka ......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................

Podpis

Príloha: fotokópia oprávnenia stavebného dozora  alebo fotokópia dokladu o vzdelaní a čestné prehlásenie o dĺžke praxe

Pozn. 
Podľa  § 44 ods. 2 zákona č. 50/1976 Zb. o územnom plánovaní a stavebnom poriadku (stavebný zákon), v znení neskorších predpisov, jednoduché stavby a ich zmeny môže uskutočňovať stavebník sám pre seba svojpomocou, ak vedenie ich uskutočňovania vykonáva stavebný dozor. Na uskutočňovanie jednoduchých stavieb a ich zmien [ § 139b ods. 1 písm. b) a c) : stavby na individuálnu rekreáciu, prízemné stavby a stavby zariadenia staveniska], drobných stavieb a ich zmien svojpomocou stačí, ak stavebník zabezpečí odborné vedenie ich uskutočňovania osobou, ktorá má vysokoškolské vzdelanie stavebného smeru alebo architektonického smeru alebo odborné stredoškolské vzdelanie stavebného smeru  a najmenej tri roky praxe v odbore (ďalej len "kvalifikovaná osoba"), ak sám nespĺňa uvedené požiadavky.

Podľa § 139b ods. (1) stavebného zákona, jednoduché stavby sú 
a) bytové budovy, ktorých zastavaná plocha nepresahuje 300 m2, majú jedno nadzemné podlažie, môžu mať aj jedno podzemné podlažie a podkrovie,  
b) stavby na individuálnu rekreáciu,  
c) prízemné stavby a stavby zariadenia staveniska, ak ich zastavaná plocha nepresahuje 300 m2 a výšku 15 m,  
d) oporné múry,  
e) podzemné stavby, ak ich zastavaná plocha nepresahuje 300 m2 a hĺbka 6 m,  
f) reklamné stavby, na ktorých najväčšia informačná plocha má veľkosť od 3 m2.  
Podľa § 139b ods. (2) Stavby uvedené v odseku 1 písm. c) a e) sa považujú za jednoduché stavby iba vtedy, ak z hľadiska požiarnej bezpečnosti je pre ich užívanie počet osôb určený podľa technickej normy, najviac však 30 osôb.  
Podľa § 139b ods. (3) Za jednoduché stavby sa nepovažujú stavby skladov horľavín a výbušnín, stavby pre civilnú ochranu, stavby pre požiarnu ochranu, stavby uránového priemyslu a jadrových zariadení a stavby čerpacích staníc kvapalných palív, skvapalnených plynov alebo stlačených plynov pre pohon motorových vozidiel, stavby prečerpávacích staníc horľavých kvapalín, horľavých plynov a stavby plniarní tlakových nádob horľavým plynom alebo horenie podporujúcim plynom.